A comienzos de 2015, sufrió una serie de problemas personales, entre ellos un estremecedor trauma familiar, conflictos matrimoniales y un importante revés profesional.

Al principio, la valentía y la determinación la mantuvieron en pie, pero luego fue incapaz de controlar sus problemas y se refugió en el alcohol. A finales de 2020, Morrow apenas podía levantarse de la cama: no se duchó ni cepilló los dientes por semanas. Llegó a beber dos botellas de vino al día, alternándolas con whisky.

Sentada en el living de su bella casa una reciente tarde de otoño, con un brillante vestido lavanda, labial del mismo tono y un collar de perlas, Morrow trazó la ruta de su rendición ante el alcohol: “No voy a beber antes de las 5 de la tarde. No voy a beber cuando los niños están en casa. Y luego, eran las 10, las 9 de la mañana, era levantarme y beber”.

Mientras la adicción y las muertes por sobredosis acaparan titulares en todo el país, la Junta Médica de California, que otorga licencias médicas, está desarrollando un nuevo programa para tratar y monitorear a los médicos con problemas de alcohol y drogas. Pero hay una división, sobre si los nombres de los que se unen al nuevo programa sin que se lo ordene la junta deben divulgarse.

Los defensores de los pacientes señalan que la misión principal de la junta médica es “proteger a quienes reciben asistencia y evitar daños”, lo que, según ellos, es m’as importante que la privacidad de los médicos.

Los nombres de aquellos a los que la junta exige someterse a tratamiento y seguimiento por una orden disciplinaria ya se hacen públicos. Pero expertos en adicción dicen que si el estado quiere que los médicos con problemas se presenten sin una orden de la junta, la confidencialidad es crucial.

Hacerlo público sería “un poderoso elemento disuasorio para que cualquiera busque ayuda” e impediría la intervención precoz, que es clave para evitar un deterioro en el trabajo que podría perjudicar a los pacientes, según Scott Hambleton, presidente de la Federación de Programas Estatales de Salud Médica. Sus miembros principales ayudan a organizar la atención y el seguimiento de los médicos con adicciones y afecciones de salud mental como alternativa a las medidas disciplinarias.

Pero defensores de los consumidores sostienen que los pacientes tienen derecho a saber si su médico sufre una adicción. “Se supone que los médicos deben hablar con sus pacientes de todos los riesgos y beneficios de cualquier tratamiento o procedimiento, pero ¿se espera que el riesgo de un médico adicto permanezca en secreto?”, dijo a la junta médica Marian Hollingsworth, defensora voluntaria de la Red de Acción para la Seguridad del Paciente, en una audiencia el 14 de noviembre sobre el nuevo programa.

Los médicos son tan vulnerables a la adicción como cualquier otra persona. Quienes trabajan en su rehabilitación dicen que la tasa de estos trastornos es al menos tan alta como la del público en general, lo que la Administración Federal de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias situó en el 17,3% en un informe del 13 de noviembre.

El alcohol es una droga muy común entre los médicos, pero su fácil acceso a los analgésicos es también un riesgo particular.

“Si tienes un trastorno por consumo de opioides y trabajas en un quirófano con medicamentos como el fentanilo, es un reto y puede ser un desencadenante”, afirmó Chwen-Yuen Angie Chen, doctora especialista en adicciones que preside el Comité de Bienestar de Médicos y Médicos en Formación de Stanford Health Care. “Es como si alguien con un trastorno de alcoholismo trabajara en un bar”.

De pionero a rezagado

California supo estar a la vanguardia del tratamiento y la supervisión de los médicos. En 1981, la junta médica puso en marcha un programa de evaluación, tratamiento y seguimiento de médicos con afecciones mentales o adicciones. A menudo se exigía a los participantes que se hicieran pruebas de drogas aleatorias, asistieran a varias reuniones de grupo a la semana, se sometieran a la vigilancia de sus colegas en el trabajo y permanecieran en el programa durante al menos cinco años.

Los médicos que se inscribían voluntariamente en el programa solían gozar de confidencialidad, pero los que recibían una orden de la junta como parte de una medida disciplinaria quedaban en el registro público.

El programa se canceló en 2008 después de que varias auditorías detectaran graves deficiencias. Una de ellas, llevada a cabo por Julianne D’Angelo Fellmeth, abogada de consumidores que fue elegida como supervisora externa de la junta, descubrió que los médicos que participaban en el programa a menudo podían eludir las pruebas aleatorias de detección de drogas, que la asistencia a las sesiones obligatorias de terapia de grupo no se controlaba con precisión y que los participantes no eran supervisados de manera adecuada en los trabajos.

Hoy en día, los médicos con adicciones que quieren ayuda pueden buscar tratamiento privado por su cuenta o, en muchos casos, son remitidos por hospitales y otras empresas sanitarias a terceros, que organizan el tratamiento y la vigilancia. La junta médica puede ordenar a un médico en período de prueba que se someta a tratamiento.

En cambio, las juntas de California que otorgan licencias de otras ocho profesiones relacionadas con la salud, incluidos médicos osteópatas, enfermeros, dentistas y farmacéuticos, tienen programas de tratamiento y supervisión administrados en virtud de un contrato marco por una empresa que cotiza en bolsa llamada Maximus Inc. California pagó a Maximus alrededor de $1,6 millones el pasado año fiscal para administrar esos programas.

Cuando se apruebe la normativa definitiva de la junta médica, el siguiente paso sería que la junta abriera una licitación para encontrar un administrador del programa.

Caída en desgracia

Los problemas de Morrow empezaron mucho después de que se cerrara el programa original de California.

Hija de un destacado cirujano plástico, Morrow creció en Palm Springs en circunstancias que ella describe como “más que privilegiadas”. Su padre, David Morrow, se convirtió más tarde en su mentor de confianza.

Pero su encantadora vida comenzó a desmoronarse en 2015, cuando su padre y su madre, Linda Morrow, fueron acusados de fraude federal de seguros en un caso muy publicitado. En 2017, la pareja huyó a Israel en un intento de escapar del proceso penal, pero más tarde fueron detenidos y repatriados a Estados Unidos para enfrentar condenas de prisión.

Los problemas legales de los padres de Morrow, agravados más tarde por problemas conyugales relacionados con el fracaso del negocio de su esposo, pasaron una dura factura a Morrow. Tenía poco más de 30 años cuando empezaron los problemas con sus padres, y trabajaba jornadas de 16 horas para construir una consulta médica privada, con dos niños pequeños en casa.

A finales de 2019, estaba muy deprimida y recurría cada vez más al alcohol. Después, la pérdida de sus privilegios de admisión en un gran hospital de Los Ángeles por no llevar un registro médico adecuado destrozó lo que le quedaba de confianza en sí misma.

Reflexionando sobre su experiencia, Morrow dijo que las mismas fuerzas que impulsan a los médicos a estudiar medicina y desarrollar sus carreras pueden fomentar un sentimiento de negación. “Somos tan fuertes que nuestra fuerza es nuestra mayor amenaza. Nuestro poder es nuestra impotencia”, afirmó. Morrow ignoró todas las alertas que indicaban que había serios problemas: “Pasé de todo y caí al precipicio”.

A finales de 2020, sin trabajo, postrada en cama por la depresión y bebiendo en exceso, se dio cuenta de que ya no podía salir adelante: “Por fin le dije a mi marido: ‘Necesito ayuda’. Y él me respondió: ‘Sé que la necesitas'”.

Al final, se internó en un centro privado de tratamiento residencial en Texas. Ahora, 21 meses sobria, Morrow afirmó que la privacidad del tratamiento contra la adicción que eligió fue valiosísima porque la protegió del escrutinio profesional.

“No tenía que sentirme desnuda ni juzgada”, indicó.

Agregó que sería reacia a participar en un programa estatal como el que está considerando la junta médica, por su preocupación sobre la privacidad.

Privacidad del médico vs protección del paciente

La normativa propuesta eximiría a los médicos a hacer público su caso, si están en el programa no por medidas disciplinarias sino voluntariamente. Esto siempre y cuando

se mantuvieran sobrios y cumplieran todos los requisitos: pruebas de drogas aleatorias, asistencia a sesiones de grupo y supervisión en el lugar de trabajo.

Si el programa impusiera una restricción a la licencia de un médico, se publicaría en la página web de la junta médica, pero sin mencionar su participación en el programa.

Pero incluso eso podría comprometer la carrera de un médico, ya que “tener una licencia restringida por razones no especificadas tendría muchas implicaciones personales y profesionales duraderas, ninguna positiva”, afirmó Tracy Zemansky, psicóloga clínica y presidenta de la división del sur de California de Pacific Assistance Group, que ofrece apoyo y seguimiento a los médicos.

Zemansky y otros afirman que los médicos, como cualquier otra persona, tienen derecho a la privacidad médica en virtud de la legislación federal, siempre que no hayan causado daños.

Muchos de los que trabajan en medicina de la adicción también criticaron el nuevo programa propuesto por no incluir los problemas de salud mental, que a menudo van de la mano con la adicción y están cubiertos por los programas de salud de los médicos en otros estados.

“Creo que renunciar a un tratamiento de salud mental es un grave error”, dijo Morrow. Para ella, la depresión y el alcoholismo eran inseparables, y el programa residencial al que asistió trató ambos.

Otro punto de conflicto es el dinero. Según la propuesta actual, los médicos correrían con todos los gastos del programa.

La evaluación clínica inicial, más las pruebas de drogas aleatorias periódicas, las sesiones de grupo y el seguimiento en sus lugares de trabajo podrían costar a los participantes más de $27,000 al año promedio, según cálculos publicados por la junta médica. Y si tuvieran que someterse a un tratamiento hospitalario de 30 días, eso agregaría otros $40,000, además de casi $36,000 en pérdida de salarios.

Quienes trabajan en adicciones creen que es una carga injusta. Señalan que la mayoría de los programas para médicos de otros estados cuentan con financiación externa para reducir el costo para los participantes.

“El costo no debería recaer totalmente en los médicos, porque hay muchas otras personas que se benefician de ello, como la junta, las aseguradoras de negligencia, los hospitales y la asociación médica”, afirmó Greg Skipper, médico especialista en adicciones semi-retirado que dirigió el programa estatal de salud médica de Alabama durante 12 años. En Alabama, dijo, esas instituciones contribuyen al programa, lo que reduce significativamente la cantidad que los médicos tienen que pagar.

El programa de tratamiento al que asistió Morrow en la primavera de 2021, en The Menninger Clinic de Houston, costó $80,000 por una estancia de seis semanas, que cubrió un familiar preocupado. “Me salvó la vida”, dijo.

Aunque Morrow tuvo dificultades para mantener la sobriedad durante el primer año luego del tratamiento, ahora lleva sobria desde el 2 de abril de 2022. En la actualidad, asiste regularmente a terapia y a Alcohólicos Anónimos, y ha dado un giro en su carrera para convertirse en médico especialista en adicciones.

“Sin duda, hoy soy mejor doctora gracias a mi experiencia”, indicó Morrow. “Estoy orgullosa de ser una doctora alcohólica en recuperación”.

Esta historia fue producida por KFF Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

KFF Health News is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at KFF—an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about KFF.

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Beginning in 2015, she suffered a string of personal troubles, including a shattering family trauma, marital strife, and a major professional setback. At first, sheer grit and determination kept her going, but eventually she was unable to keep her troubles at bay and took refuge in heavy drinking. By late 2020, Morrow could barely get out of bed and didn’t shower or brush her teeth for weeks on end. She was up to two bottles of wine a day, alternating it with Scotch whisky.

Sitting in her well-appointed home on a recent autumn afternoon, adorned in a bright lavender dress, matching lipstick, and a large pearl necklace, Morrow traced the arc of her surrender to alcohol: “I’m not going to drink before 5 p.m. I’m not going to drink before 2. I’m not going to drink while the kids are home. And then, it was 10 o’clock, 9 o’clock, wake up and drink.”

As addiction and overdose deaths command headlines across the nation, the Medical Board of California, which licenses MDs, is developing a new program to treat and monitor doctors with alcohol and drug problems. But a fault line has appeared over whether those who join the new program without being ordered to by the board should be subject to public disclosure.

Patient advocates note that the medical board’s primary mission is “to protect healthcare consumers and prevent harm,” which they say trumps physician privacy.

The names of those required by the board to undergo treatment and monitoring under a disciplinary order are already made public. But addiction medicine professionals say that if the state wants troubled doctors to come forward without a board order, confidentiality is crucial.

Public disclosure would be “a powerful disincentive for anybody to get help” and would impede early intervention, which is key to avoiding impairment on the job that could harm patients, said Scott Hambleton, president of the Federation of State Physician Health Programs, whose core members help arrange care and monitoring of doctors for substance use disorders and mental health conditions as an alternative to discipline.

But consumer advocates argue that patients have a right to know if their doctor has an addiction. “Doctors are supposed to talk to their patients about all the risks and benefits of any treatment or procedure, yet the risk of an addicted doctor is expected to remain a secret?” Marian Hollingsworth, a volunteer advocate with the Patient Safety Action Network, told the medical board at a Nov. 14 hearing on the new program.

Doctors are as vulnerable to addiction as anyone else. People who work to help rehabilitate physicians say the rate of substance use disorders among them is at least as high as the rate for the general public, which the federal Substance Abuse and Mental Health Services Administration put at 17.3% in a Nov. 13 report.

Alcohol is a very common drug of choice among doctors, but their ready access to pain meds is also a particular risk.

“If you have an opioid use disorder and are working in an operating room with medications like fentanyl staring you down, it’s a challenge and can be a trigger,” said Chwen-Yuen Angie Chen, an addiction medicine doctor who chairs the Well-Being of Physicians and Physicians-in-Training Committee at Stanford Health Care. “It’s like someone with an alcohol use disorder working at a bar.”

From Pioneer to Lagger

California was once at the forefront of physician treatment and monitoring. In 1981, the medical board launched a program for the evaluation, treatment, and monitoring of physicians with mental illness or substance use problems. Participants were often required to take random drug tests, attend multiple group meetings a week, submit to work-site surveillance by colleagues, and stay in the program for at least five years. Doctors who voluntarily entered the program generally enjoyed confidentiality, but those ordered into it by the board as part of a disciplinary action were on the public record.

The program was terminated in 2008 after several audits found serious flaws. One such audit, conducted by Julianne D’Angelo Fellmeth, a consumer interest lawyer who was chosen as an outside monitor for the board, found that doctors in the program were often able to evade the random drug tests, attendance at mandatory group therapy sessions was not accurately tracked, and participants were not properly monitored at work sites.

Today, MDs who want help with addiction can seek private treatment on their own or in many cases are referred by hospitals and other health care employers to third parties that organize treatment and surveillance. The medical board can order a doctor on probation to get treatment.

In contrast, the California licensing boards of eight other health-related professions, including osteopathic physicians, registered nurses, dentists, and pharmacists, have treatment and monitoring programs administered under one master contract by a publicly traded company called Maximus Inc. California paid Maximus about $1.6 million last fiscal year to administer those programs.

When and if the final medical board regulations are adopted, the next step would be for the board to open bidding to find a program administrator.

Fall From Grace

Morrow’s troubles started long after the original California program had been shut down.

The daughter of a prominent cosmetic surgeon, Morrow grew up in Palm Springs in circumstances she describes as “beyond privileged.” Her father, David Morrow, later became her most trusted mentor.

But her charmed life began to fall apart in 2015, when her father and mother, Linda Morrow, were indicted on federal insurance fraud charges in a well-publicized case. In 2017, the couple fled to Israel in an attempt to escape criminal prosecution, but later they were both arrested and returned to the United States to face prison sentences.

The legal woes of Morrow’s parents, later compounded by marital problems related to the failure of her husband’s business, took a heavy toll on Morrow. She was in her early 30s when the trouble with her parents started, and she was working 16-hour days to build a private medical practice, with two small children at home. By the end of 2019, she was severely depressed and turning increasingly to alcohol. Then, the loss of her admitting privileges at a large Los Angeles hospital due to inadequate medical record-keeping shattered what remained of her self-confidence.

Morrow, reflecting on her experience, said the very strengths that propel doctors through medical school and keep them going in their careers can foster a sense of denial. “We are so strong that our strength is our greatest threat. Our power is our powerlessness,” she said. Morrow ignored all the flashing yellow lights and even the red light beyond which serious trouble lay: “I blew through all of it, and I fell off the cliff.”

By late 2020, no longer working, bedridden by depression, and drinking to excess, she realized she could no longer will her way through: “I finally said to my husband, ‘I need help.’ He said, ‘I know you do.’”

Ultimately, she packed herself off to a private residential treatment center in Texas. Now sober for 21 months, Morrow said the privacy of the addiction treatment she chose was invaluable because it shielded her from professional scrutiny.

“I didn’t have to feel naked and judged,” she said.

Morrow said her privacy concerns would make her reluctant to join a state program like the one being considered by the medical board.

Physician Privacy vs. Patient Protection

The proposed regulations would spare doctors in the program who were not under board discipline from public disclosure as long as they stayed sober and complied with all the requirements, generally including random drug tests, attendance at group sessions, and work-site monitoring. If the program put a restriction on a doctor’s medical license, it would be posted on the medical board’s website, but without mentioning the doctor’s participation in the program.

Yet even that might compromise a doctor’s career since “having a restricted license for unspecified reasons could have many enduring personal and professional implications, none positive,” said Tracy Zemansky, a clinical psychologist and president of the Southern California division of Pacific Assistance Group, which provides support and monitoring for physicians.

Zemansky and others say doctors, just like anyone else, are entitled to medical privacy under federal law, as long as they haven’t caused harm.

Many who work in addiction medicine also criticized the proposed new program for not including mental health problems, which often go hand in hand with addiction and are covered by physician health programs in other states.

“To forgo mental health treatment, I think, is a grave mistake,” Morrow said. For her, depression and alcoholism were inseparable, and the residential program she attended treated her for both.

Another point of contention is money. Under the current proposal, doctors would bear all the costs of the program.

The initial clinical evaluation, plus the regular random drug tests, group sessions, and monitoring at their work sites could cost participants over $27,000 a year on average, according to estimates posted by the medical board. And if they were required to go for 30-day inpatient treatment, that would add an additional $40,000 — plus nearly $36,000 in lost wages.

People who work in the field of addiction medicine believe that is an unfair burden. They note that most programs for physicians in other states have outside funding to reduce the cost to participants.

“The cost should not be fully borne by the doctors, because there are many other people that are benefiting from this, including the board, malpractice insurers, hospitals, the medical association,” said Greg Skipper, a semi-retired addiction medicine doctor who ran Alabama’s state physician health program for 12 years. In Alabama, he said, those institutions contribute to the program, significantly cutting the amount doctors have to pay.

The treatment program that Morrow attended in spring of 2021, at The Menninger Clinic in Houston, cost $80,000 for a six-week stay, which was covered by a concerned family member. “It saved my life,” she said.

Though Morrow had difficulty maintaining her sobriety in the first year after treatment, she has now been sober since April 2, 2022. These days, Morrow regularly attends therapy and Alcoholics Anonymous and has pivoted to become an addiction medicine doctor.

“I am a better doctor today because of my experience — no question,” Morrow said. “I am proud to be a doctor who’s an alcoholic in recovery.”

This article was produced by KFF Health News, which publishes California Healthline, an editorially independent service of the California Health Care Foundation. 

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Starting Jan. 1, Medi-Cal, California’s Medicaid program, will implement new standardized contracts with its 22 managed care health plans, which collectively cover 99% of enrollees. The new contracts tighten enforcement of quality measures, especially for women and children; require the health plans to report publicly on the performance of medical providers ― and in some cases other insurers ― to whom they delegate care; and mandate that plans reveal the number of enrollees who don’t have access to primary care and invest more to plug the gap. They also commit plans to better integration of physical and mental health care and greater responsiveness to the cultural and linguistic needs, sexual orientation, and gender identity of members.

To realize these promises, state regulators will have to be tougher than they have been in the past.

But that might be difficult, because the changes are happening at the same time as a number of other initiatives that could compete for staff attention and confuse some enrollees.

Beginning next year, over 700,000 immigrants without permanent legal residency will become eligible for full Medi-Cal coverage. In addition, an estimated 1.2 million beneficiaries in 21 counties will need to change health plans after the state last year rejiggered the constellation of insurers and multiple counties switched the way they deliver Medi-Cal. Some counties will have only one plan left. Where there is more than one, enrollees who are losing their plan will have to choose a new one.

Kaiser Permanente, the Oakland-based managed care giant, will start a new direct contract with the state in 32 counties, largely an administrative shift that should not disrupt care for most enrollees. And thousands of Medi-Cal enrollees in residential care will be switched into managed care plans for the first time, as the state accelerates its move away from traditional, direct-pay Medi-Cal.

All of this is happening amid the so-called unwinding, in which over 900,000 people have been shed from Medi-Cal thus far, and disenrollments are expected to continue until next summer. The unwinding follows the termination of pandemic-era protections.

“My head is spinning thinking about all of that going on at the same time,” says John Baackes, CEO of L.A. Care Health Plan, the state’s largest Medi-Cal plan, with nearly 2.6 million members. “Our call center is stacked to the gills.”

Tony Cava, spokesperson for the Department of Health Care Services, which oversees Medi-Cal, says the new contracts, signed by all the Medi-Cal managed care plans, will provide for “quality, equitable, and comprehensive coverage,” emphasizing prevention and “offering services that address long-term care needs throughout a member’s life.”

And in a groundbreaking move, the new contracts also require health plans for the first time to reinvest a portion of their profits ― between 5% and 7.5% ― in the communities where they operate.

They also provide a number of carrots and sticks, which include withholding a small percentage of payments to health plans with a chance for them to earn it back by reaching quality and health equity benchmarks. And profitable health plans that don’t meet expectations will have to reinvest an additional 7.5% of their profits in the community. This is all on top of increased fines that regulators can levy on poorly performing health plans.

The new Medi-Cal contracts also enshrine key elements of CalAIM, a $12 billion, five-year experiment, already underway, in which health plans aim to provide a range of social services for the neediest Medi-Cal members, including housing assistance and medically tailored meals, on the grounds that poverty and related social inequities are often the root of health problems. So far, however, the rollout has been slow.

Abbi Coursolle, senior attorney in the Los Angeles office of the National Health Law Program, says the requirement for health plans to report publicly on the care provided by their subcontracted medical providers should increase accountability, helping enrollees better navigate Medi-Cal.

“This is a step forward that advocates have been paying attention to for over a decade,” Coursolle says. “There’s so much ping-ponging people back and forth between the health plan and the provider group. That dilutes accountability so much.”

Another big change for Medi-Cal is the elimination of the so-called asset limit test for a certain subset of enrollees, including people who are aged, blind, disabled, in long-term care, or on Medicare. In addition to meeting income requirements, people have had to keep the total value of their personal assets below certain thresholds to qualify for Medi-Cal. The assets that are counted include savings, certain investments, second homes, and even second cars.

Until last year, those limits were so low ― $2,000 for an individual ― that people had virtually no ability to accumulate savings if they wanted to be on Medi-Cal. In mid-2022, however, the limit was raised to $130,000, which meant that for the majority of people subject to the test, assets were no longer a barrier to eligibility. In 2024, the asset test will be eliminated altogether.

But given last year’s change, the total elimination will likely generate only a few thousand new Medi-Cal enrollees. Still, it should save people the bureaucratic headache of having to prove they’re below a certain asset threshold.

If you want to learn more about the asset limit test, the DHCS has an FAQ on the subject on its website (dhcs.ca.gov).

If you wonder whether you are among the 1.2 million Medi-Cal members who need to change health plans, and you haven’t already received communication on the subject, the department has an online tool to tell you the plans that will be available in your county as of Jan. 1.

Nearly half the people who need to switch plans are Health Net members in Los Angeles County who are being transferred to Molina Healthcare as part of a compromise agreement the state struck last year to avoid becoming mired in lawsuits by angry health plans that lost out in a bidding competition.

If you need to change plans and you’re lucky, your doctors may be in the new plan. Make sure to check. If they are not, you may be able keep them for up to a year or long enough to finish a course of treatment that is already underway. The DHCS provides a fact sheet outlining your rights to continuity. You can also contact your current health plan for additional information or ask your county Medi-Cal office. The Health Consumer Alliance (1-888‑804‑3536, or healthconsumer.org) is another source of information and assistance, as is Medi-Cal’s managed care ombudsman (1-888-452-8609, or MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov)

Despite the state’s best intentions, an acute shortage of medical professionals could be a big obstacle. “As these coverage expansions are happening, and as this innovation is happening, it is being built on a health workforce that is already strained,” says Berenice Nuñez Constant, senior vice president for government relations at AltaMed Health Services, one of the state’s largest community clinic groups.

Labor shortage or not, the health plans must deliver on their contractual obligations. Anthony Wright, executive director of the advocacy group Health Access California, says, “On some level, this is about holding the plans accountable for what they are promising and getting tens of billions of dollars for.”

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A partir del 1 de enero, Medi-Cal implementará nuevos contratos estandarizados con sus 22 planes de salud gestionados, que cubren en total al 99% de los inscritos.

Los nuevos contratos refuerzan la aplicación de medidas de calidad, especialmente para mujeres y niños; y exigen que los planes de salud informen públicamente sobre el rendimiento de los proveedores médicos, ―y en algunos casos otras aseguradoras, en las que delegan atención―. También ordenan que los planes revelen la cantidad de inscritos que no tienen acceso a la atención primaria, y que inviertan más para cubrir esa brecha.

Además, comprometen a los planes a una mejor integración de la atención física y mental, y a una mayor capacidad de respuesta a las necesidades culturales y lingüísticas, la orientación sexual e identidad de género de los miembros.

Para cumplir con estas promesas, los reguladores estatales deberán ser más estrictos de lo que han sido hasta ahora. Pero eso podría ser difícil, ya que los cambios están ocurriendo al mismo tiempo que varias otras iniciativas que podrían competir por la atención del personal y confundir a algunos beneficiarios.

A partir del próximo año, más de 700,000 inmigrantes sin papeles serán elegibles para una cobertura completa de Medi-Cal. Además, se espera que aproximadamente 1.2 millones de beneficiarios en 21 condados deban cambiar de planes de salud después que el estado reorganizara el conjunto de aseguradoras el año pasado, y varios condados cambiaran la forma en que ofrecen Medi-Cal.

Algunos condados solo tendrán un plan. Donde haya más de uno, los inscritos que estén perdiendo su plan deberán elegir uno nuevo.

Kaiser Permanente, el gigante de la atención gestionada con sede en Oakland, comenzará un nuevo contrato directo con el estado en 32 condados, un gran cambio administrativo que no debería interrumpir la atención para la mayoría de los inscritos.

Y, por primera vez, se cambiará a miles de inscritos de Medi-Cal en cuidados residenciales a planes de atención gestionada, ya que el estado acelera su distanciamiento del Medi-Cal tradicional, de pago directo.

Todo esto ocurre en medio del llamado desmantelamiento de Medicaid (que comenzó cuando terminaron las protecciones de la pandemia), por el cual más de 900,000 personas han sido eliminadas de Medi-Cal hasta ahora, un proceso que, se espera,  continúe hasta el próximo verano.

“Mi cabeza está dando vueltas pensando en todo eso sucediendo al mismo tiempo”, dice John Baackes, CEO de L.A. Care Health Plan, el plan de Medi-Cal más grande del estado, con casi 2.6 millones de miembros. “Nuestro centro de llamadas está abarrotado”.

Tony Cava, vocero del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), que supervisa Medi-Cal, dijo que los nuevos contratos, firmados por todos los planes de atención gestionada de Medi-Cal, proporcionarán una “cobertura de calidad, equitativa y completa”, enfatizando en la prevención y “ofreciendo servicios que aborden las necesidades de atención a largo plazo a lo largo de la vida del miembro”.

Y en un acción innovadora, los nuevos contratos también requieren que los planes de salud reinviertan por primera vez una parte de sus ganancias, entre el 5% y el 7.5%, en las comunidades donde operan.

También ofrecen una serie de incentivos y penalizaciones, que incluyen retener un pequeño porcentaje de los pagos a los planes de salud con la posibilidad de que lo recuperen alcanzando objetivos de calidad y equidad en salud.

Y los planes de salud rentables que no cumplan con las expectativas deberán reinvertir un 7.5% adicional de sus ganancias en la comunidad. Todo esto se suma a las multas aumentadas que los reguladores pueden imponer a los planes de salud con bajo rendimiento.

Los nuevos contratos de Medi-Cal también consagran elementos clave de CalAIM, un experimento de $12 mil millones y cinco años, ya en marcha, en el que los planes de salud buscan proporcionar una variedad de servicios sociales para los miembros de Medi-Cal más necesitados, incluida asistencia para vivienda y comidas adaptadas médicamente, con el argumento de que la pobreza y las inequidades sociales relacionadas a menudo están en la raíz de los problemas de salud.

Hasta ahora, sin embargo, la implementación ha sido lenta.

Abbi Coursolle, abogada senior en la oficina de Los Ángeles del National Health Law Program, dijo que el requisito de que los planes informen públicamente sobre la atención proporcionada por sus proveedores médicos subcontratados debería aumentar la responsabilidad, ayudando a los inscritos a navegar mejor por Medi-Cal. “Esto es un avance en el que los defensores han estado prestando atención durante más de una década”, dice Coursolle. “Hay tanto ir y venir de la gente entre el plan de salud y el grupo de proveedores. Eso diluye tanto la responsabilidad”.

Otro gran cambio para Medi-Cal es la eliminación de la llamada prueba de límite de activos para un cierto grupo de inscritos, incluidas personas de edad avanzada, ciegas, con discapacidades, en atención a largo plazo o en Medicare.

Además de cumplir con los requisitos de ingresos, las personas han tenido que mantener el valor total de sus activos personales por debajo de ciertos umbrales para calificar para Medi-Cal. Los activos contados incluyen ahorros, ciertas inversiones, segundas viviendas e incluso segundos automóviles.

Hasta el año pasado, esos límites eran tan bajos, $2,000 para un individuo, que las personas prácticamente no tenían la capacidad de acumular ahorros si querían estar en Medi-Cal. A mediados de 2022, sin embargo, el límite se elevó a $130,000, lo que significó que para la mayoría de las personas sujetas a la prueba, los activos ya no eran una barrera para la elegibilidad.

En 2024, la prueba de activos se eliminará por completo.

Pero dado el cambio del año pasado, la eliminación total probablemente genere solo unos pocos miles de nuevos inscritos en Medi-Cal. Aún así, debería prevenir que las personas tengan la molestia burocrática de tener que demostrar que están por debajo de cierto umbral de activos.

Si quieres tener más información sobre la prueba de límite de activos, el DHCS tiene respuestas sobre el tema en su sitio web (dhcs.ca.gov).

Si te preguntas si estás entre los 1.2 millones de miembros de Medi-Cal que necesitan cambiar de plan de salud, y aún no has recibido una comunicación al respecto, el departamento tiene una herramienta en línea para informarte sobre los planes disponibles en tu condado a partir del 1 de enero.

Casi la mitad de las personas que necesitan cambiar de plan son miembros de Health Net en el condado de Los Ángeles que serán transferidos a Molina Healthcare como parte de un acuerdo de compromiso que el estado alcanzó el año pasado, para evitar enredarse en demandas de planes de salud enojados que perdieron en una competencia de licitación.

Si necesitas cambiar de plan y tienes suerte, tus médicos pueden estar en el nuevo plan. Asegúrate de verificar. Si no están, es posible que puedas mantenerlos por un año o el tiempo suficiente para completar un tratamiento que ya está en marcha.

El DHCS tiene una hoja informativa que describe tus derechos a tener esa continuidad. También puedes contactar a tu plan de salud actual para obtener información adicional o preguntar en la oficina de Medi-Cal de tu condado.

La Health Consumer Alliance (1-888 804 3536, o healthconsumer.org) es otra fuente de información y asistencia, al igual que el defensor del cuidado gestionado de Medi-Cal (1-888-452-8609, o MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov).

A pesar de las mejores intenciones del estado, la grave escasez de profesionales médicos podría ser un gran obstáculo.

“Mientras estas expansiones de la cobertura y estas innovaciones están ocurriendo, se está construyendo sobre una fuerza laboral de salud que ya está tensionada”, dijo Berenice Nuñez Constant, vicepresidenta senior de relaciones gubernamentales en AltaMed Health Services, uno de los grupos de clínicas comunitarias más grandes del estado.

Con escasez de personal o no, los planes de salud deben cumplir con sus obligaciones contractuales. Anthony Wright, director ejecutivo del grupo de defensa Health Access California, dijo: “A cierto nivel, se trata de hacer que los planes sean responsables de lo que prometen y de obtener decenas de miles de millones de dólares por ello”.

Este artículo fue producido por KFF Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation. 

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The 48-year-old, who works as the office manager at a nonprofit, can get emergency care through a narrow set of benefits the state makes available to immigrants without legal residency. And she has been able to get mammograms, X-rays, and blood tests at clinics that charge according to income. But it can take a long time to get such appointments, and they are often far from home.

“It’s very frustrating, because you have to have the time to go, and you can’t just lose a day of work,” says Milagro, who asked that her last name be withheld due to fear of immigration authorities.

Milagro and her husband are among the more than 700,000 immigrants ages 26-49 expected to newly qualify for full health insurance come Jan. 1. That’s when California takes the final step in opening up Medi-Cal, the state’s health care program for low-income residents, to everyone who meets eligibility requirements, regardless of their immigration status.

As I have frequently reported, getting quality care through Medi-Cal can be a challenge. But this population — often household breadwinners who can’t afford to get sick — stand to gain far better access to services such as primary and specialty care, routine dental checkups, prescription medications, inpatient hospital care, lab tests, scans, and mental health services.

New enrollees will join more than 655,000 children, young adults through age 25, and adults 50 or over who have already signed up for Medi-Cal through previous expansions to residents lacking legal authorization, according to the most recent data from the state Department of Health Care Services.

Advocates for immigrants note that people without health insurance are generally sicker and die younger. “This is life-changing for people to now be able to go get regular checkups, get labs drawn, see if they might be diabetic or have high blood pressure,” says Sarah Dar, policy director in the Los Angeles office of the California Immigrant Policy Center.

Milagro says she is excited about what is coming. “I never had regular checkups when I was younger,” she says. “Now, I am more conscious of the fact that I need to take care of my health.”

Extending full Medi-Cal coverage to eligible individuals in the 26-49 age range regardless of immigration status is projected to cost the state $1.4 billion in the first six months and $3.4 billion a year upon full implementation.

The state’s estimate of just over 700,000 new enrollees is based on the number of people in the age group who are already signed up for a narrower set of benefits, known as “restricted scope” Medi-Cal, including Milagro. They will be automatically switched over to full Medi-Cal on Jan. 1. The state has begun mailing notices informing them of expanded benefits and directing them to choose a Medi-Cal health plan unless they live in a county with only one plan.

The remaining residents in the 26-49 age range covered by this expansion will be harder to reach because the state does not know who, where, or how numerous they are. Patient advocates, community groups, and county welfare offices face a number of obstacles: language barriers, wariness of governmental agencies, and fear that signing up for public benefits could jeopardize the chances for legal residency.

One challenge is to convince immigrants that being on Medi-Cal is unlikely to affect their future immigration status under the so-called public charge rule. Advocates point out that California doesn’t share enrollees’ information with federal immigration authorities anyway.

But the fierce anti-immigrant sentiment that was so prevalent during the Trump administration and lingers as the nation gears up for the 2024 elections “sent a message to these communities that they should live in the shadows and are not deserving of benefits,” says Dar.

Even those already in the restricted version of Medi-Cal will be a challenge to reach if their contact information is not up to date. And they could be unaware that they were part of Medi-Cal at all. If, for example, they had a health crisis, were taken to the emergency room, and were simply asked by hospital staff to sign some paperwork to cover their treatment, they might not understand what a mailing from Medi-Cal means.

And some may fear any contact by the government. Lena Silver, director of policy and administrative advocacy at Neighborhood Legal Services of Los Angeles County, says she conducted a training session where a woman who works with day laborers said many of them were afraid to open the envelopes they’d received.

The Department of Health Care Services is spearheading an outreach campaign in 19 languages that includes ads on radio, TV, and social media.

Potentially complicating matters is the fact that the expansion of health benefits to this last ― and largest — group of immigrants coincides with the so-called Medi-Cal unwinding, in which over 900,000 beneficiaries and counting have been disenrolled, mostly due to incomplete paperwork, as pandemic-era exemptions expire.

Immigrants with restricted Medi-Cal must also demonstrate their continued income eligibility in the unwinding, which can be confusing when such a request is piled on top of notices informing them of their newly expanded benefits.

If you, a friend, or a loved one is an immigrant without legal residency, resources are available to help navigate the Medi-Cal enrollment process. A page on the Department of Health Care Services website (dhcs.ca.gov) explains the expansion and contains an FAQ in multiple languages detailing the new benefits that come with it.

If you need help enrolling in a Medi-Cal plan or filling out forms to demonstrate your eligibility, try the Health Consumer Alliance (healthconsumer.org, or 1-888-804-3536). Community clinics are also good sources, as are county offices that administer Medi-Cal.

Brenda, a 33-year-old Los Angeles County resident who also asked to withhold her last name because she lacks legal immigration status, says it will be “a big old blessing” to get full Medi-Cal benefits. She arrived from Mexico as a child and has had to pay for most health care needs out of her own pocket. She rarely goes to the doctor, she hasn’t seen a dentist in three years despite toothaches, and her glasses are five years old.

Come January, she plans to be screened for breast cancer and diabetes, which runs in her family. And, she says, “I definitely want to fix my teeth. I always wanted a Colgate smile.”

This article was produced by KFF Health News, which publishes California Healthline, an editorially independent service of the California Health Care Foundation. 

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La mujer de 48 años, que trabaja como gerente administrativa en una organización sin fines de lucro, puede recibir atención de emergencia por un paquete limitado de beneficios que el estado pone a disposición de los inmigrantes sin papeles.

También ha podido tener sus mamografías, radiografías y análisis de sangre en clínicas que cobran en base a los ingresos del paciente. Sin embargo, conseguir citas lleva mucho tiempo y a menudo están lejos de su casa. “Es muy frustrante, porque tienes que tener tiempo para ir, y no puedes simplemente perder un día de trabajo”, dijo Milagro, quien pidió que no se publicara su apellido por temor a las autoridades de inmigración.

Milagro y su esposo se encuentran entre los más de 700,000 inmigrantes de entre 26 y 49 años que se espera que califiquen para el seguro de salud completo a partir del 1 de enero.

Ese día, California dará el paso final para abrir Medi-Cal, el programa de atención médica del estado para residentes con bajos ingresos, a todos los que cumplan con los requisitos de elegibilidad, independientemente de su estatus migratorio.

Como he informado con frecuencia, obtener atención de calidad a través de Medi-Cal puede ser un desafío. Pero esta población —a menudo sostén económico del hogar que no puede permitirse enfermar— podría obtener un acceso mucho mejor a servicios como atención primaria y especializada, chequeos dentales de rutina, medicamentos recetados, atención hospitalaria, análisis, pruebas de imagen, y servicios de salud mental.

Los nuevos inscritos se sumarán a más de 655,000 niños, adultos jóvenes de hasta 25 años y adultos de 50 años y más que ya se han registrado en Medi-Cal a través de expansiones anteriores para residentes sin papeles, según los datos más recientes del Departamento de Servicios de Atención Médica del estado.  

Defensores de inmigrantes indican que las personas sin seguro médico generalmente están más enfermas y mueren más jóvenes. “Esto cambiará la vida de las personas que ahora podrán hacerse chequeos regulares, análisis, saber si pueden tener diabetes o hipertensión”, dijo Sarah Dar, directora de políticas en la oficina de Los Ángeles del California Immigrant Policy Center.

Milagro dice que está emocionada. “Nunca tuve chequeos regulares cuando era más joven”, dice. “Ahora, soy más consciente de que necesito cuidar de mi salud”.

Extender la cobertura completa de Medi-Cal a individuos elegibles de entre 26 y 49 años, independientemente de su estatus migratorio, se estima que costará al estado $1.4 mil millones en los primeros seis meses y $3.4 mil millones al año con la implementación completa.

La estimación del estado de poco más de 700,000 nuevos inscritos se basa en el número de personas en el grupo de edad que ya están registradas para un conjunto más pequeño de beneficios, conocidos como Medi-Cal de “alcance limitado”, una de ellas, Milagro. Este grupo se transferirá automáticamente al Medi-Cal completo el 1 de enero.

El estado ha comenzado a enviar avisos informándoles de los beneficios ampliados y dirigiéndolos a elegir un plan de salud de Medi-Cal, a menos que vivan en un condado que solo tenga un plan.

Será más difícil llegar a los inmigrantes restantes en el grupo de 26 a 49 años cubiertos por esta expansión, ya que el estado no sabe quiénes son, dónde están ni cuántos son. Defensores de pacientes, grupos comunitarios y oficinas de bienestar de los condados enfrentan varios obstáculos: barreras de idioma, desconfianza en las agencias gubernamentales y el temor de que inscribirse en beneficios públicos pueda poner en peligro las posibilidades de obtener la tarjeta de residencia (green card).

Un desafío es convencer a los inmigrantes de que estar en Medi-Cal es poco probable que afecte su futuro estatus migratorio bajo la llamada regla de carga pública.

Defensores señalan que California de todos modos no comparte la información de los inscritos con las autoridades federales de inmigración. Pero el fuerte sentimiento anti inmigrante que fue tan fuerte durante la administración Trump, y persiste mientras la nación se prepara para las elecciones de 2024, “envió un mensaje a estas comunidades de que deberían vivir en las sombras y de que no merecen beneficios”, explicó Dar.

Incluso será difícil encontrar a aquellos que ya están en la versión limitada de Medi-Cal si su información de contacto no está actualizada. Y podrían no ser incluso conscientes de que formaban parte de Medi-Cal. Si, por ejemplo, tuvieron una crisis de salud, los llevaron a la sala de emergencias y simplemente se les pidió que firmaran algunos documentos para cubrir su tratamiento, podrían no entender lo que significa recibir un correo de Medi-Cal.

Y algunos pueden temer cualquier contacto con el gobierno.

Lena Silver, directora de políticas y defensa administrativa en Neighborhood Legal Services of Los Angeles County, dijo que condujo una sesión de capacitación donde una mujer que trabaja con jornaleros dijo que muchos tenían miedo de abrir los sobres que habían recibido.

El Departamento de Servicios de Atención Médica está liderando una campaña de divulgación en 19 idiomas que incluye anuncios en radio, televisión y redes sociales.

Lo que potencialmente complica las cosas es el hecho de que la expansión de los beneficios de salud a este último (y más grande) grupo de inmigrantes coincide con la llamada cancelación de Medi-Cal, en la que más de 900,000 beneficiarios, hasta ahora, han sido eliminados del programa, principalmente debido a trámites incompletos, al expirar las exenciones por la pandemia.

Los inmigrantes con Medi-Cal limitado también deben demostrar que continúan siendo elegibles en base a sus ingresos, para evitar ser eliminados en el proceso de cancelación, lo que también puede resultar confuso cuando dicha solicitud se suma al aviso que les informa sobre sus nuevos beneficios recién ampliados.

Si tú mismo eres indocumentado, o un amigo o un ser querido, hay recursos disponibles para ayudar a navegar el proceso de inscripción en Medi-Cal. Una página en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica (dhcs.ca.gov) explica la expansión y tiene preguntas y respuestas frecuentes en varios idiomas detallando los nuevos beneficios.

Si necesitas ayuda para inscribirte en un plan de Medi-Cal o llenar formularios para demostrar tu elegibilidad, prueba con Health Consumer Alliance (healthconsumer.org o 1-888-804-3536).

Las clínicas comunitarias también son buenas fuentes, al igual que las oficinas de los condados que administran Medi-Cal.

Brenda, residente del condado de Los Ángeles de 33 años que también pidió que no se publicara su apellido porque no tiene papeles, dijo que será “una gran bendición” obtener beneficios completos de Medi-Cal.

Brenda llegó desde México cuando era niña y ha tenido que pagar la mayoría de sus necesidades de atención médica de su propio bolsillo. Rara vez va al médico, no ha visto a un dentista en tres años a pesar de los dolores de muelas, y ha usado los mismos anteojos por cinco años.

En enero, planea hacerse una prueba de detección de cáncer de mama y diabetes, que es frecuente en su familia. Y dijo: “definitivamente quiero arreglar mis dientes. Siempre he querido una sonrisa Colgate”.

Esta historia fue producida por KFF Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

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La llevaron a un hospital en Clovis, una ciudad del condado de Fresno, cerca de donde viven los Reisz. Pero por la gravedad de las lesiones (Megan tenía cuatro costillas rotas y un pulmón parcialmente colapsado) los médicos decidieron trasladarla 12 millas en ambulancia hasta el centro de traumatología Nivel I del Centro Médico Regional Comunitario en Fresno.

Mientras Megan todavía se recuperaba de las lesiones en su hogar, recibió una factura de $2,400 de la compañía de ambulancias, después que el plan de salud familiar pagara casi $2,200.

“Cuando recibimos la factura, pensé que nuestra aseguradora estaba procesando el reclamo incorrectamente”, dijo Jennifer Reisz. Reisz, quien es abogada, dice que pasó horas hablando por teléfono con el plan de salud, la compañía de ambulancias y algunos defensores del consumidor.

Se enteró que la compañía de ambulancias no estaba en la red de su plan médico, y que se le permitía facturar a los pacientes cualquier parte no cubierta de sus cargos, una práctica conocida como facturación de saldo.

A partir del 1 de enero de 2024, los operadores de ambulancias terrestres ya no podrán llevar a cabo esta práctica, gracias a una nueva ley firmada por el gobernador demócrata Gavin Newsom. California es el decimocuarto estado que brinda cierta protección contra la facturación de saldo por viajes en ambulancia terrestre.

A nivel federal, un comité asesor establecido por el No Surprises Act, está trabajando en un plan para abordar el problema a nivel nacional.

Tanto la ley federal, que entró en vigencia en 2022, como una ley de California anterior prohibieron en gran medida la facturación del saldo de la atención hospitalaria y los servicios de ambulancia aérea, pero no los de ambulancias terrestres.

Y eso no es justo, ya que en una emergencia médica los pacientes no tienen control sobre qué compañía de ambulancias responde, si está dentro de la red, o cuánto cobrará.

​En California, casi tres cuartas partes de los traslados de emergencia en ambulancia terrestre generan facturas fuera de la red. La factura sorpresa promedio por un viaje en ambulancia terrestre en California es de $1,209, la más alta del país, según un estudio de diciembre.

La nueva ley, que se aplica a alrededor de 14 millones de californianos inscritos en planes de salud comerciales regulados por el estado, limita cuánto un operador de ambulancia fuera de la red puede cobrar a los pacientes con respecto al monto que pagarían por una ambulancia dentro de la red.

La ley también limita las facturas de las personas sin seguro, estipulando que no se les puede cobrar más que la tarifa de Medi-Cal o Medicare, la que sea mayor. (Medi-Cal es el programa de Medicaid de California, que brinda cobertura a personas con bajos ingresos o con ciertas discapacidades). Y prohíbe a los operadores de ambulancias y cobradores de deudas reportar a los pacientes a una agencia de calificación crediticia o emprender acciones legales contra ellos durante al menos 12 meses después de la factura inicial.

Según la ley actual, las personas en peligro a veces se niegan a llamar a una ambulancia por temor a una factura enorme, lo que podría[BW1] [BW2]  ponerlos a ellos mismos o a un ser querido en riesgo, dijo Katie Van Deynze, defensora legislativa y de políticas de Health Access California, que patrocinó la legislación. Afirma que con la nueva ley “tendrán tranquilidad”.

Las leyes existentes ya protegen a los beneficiarios de Medicare y Medi-Cal de facturas sorpresa por el uso de ambulancias terrestres. La nueva ley no cubre a los casi 6 millones de californianos inscritos en el subconjunto de planes de salud patrocinados por empleadores que están regulados a nivel federal.

El comité asesor que trabaja en una solución federal acordó la primera semana de noviembre propuestas no vinculantes que prohibirían, entre otras cosas, la facturación de saldo para la gran mayoría de los viajes en ambulancia y limitarían la responsabilidad financiera de los pacientes a $100. El comité planea informar formalmente sus recomendaciones al Congreso a principios del próximo año para una potencial legislación.

Según la nueva ley de California, los pacientes pueden esperar ahorrar un promedio de casi $1,100 por viaje en ambulancia de emergencia y más de $800 por viaje que no sea de emergencia durante el primer año, según un análisis legislativo realizado a principios de este año.

Los planes de salud deberán pagar a los operadores de ambulancias las tarifas establecidas por las autoridades del condado, lo que según el estudio aumentaría la cantidad promedio que pagan las aseguradoras por viaje en alrededor de $2,000.

Dado que los viajes en ambulancia representan un pequeño porcentaje del gasto general de los planes de salud, esos aumentos no deberían elevar mucho las primas.

Pero, con el tiempo, las autoridades locales podrían verse tentadas a aumentar las tarifas de las ambulancias para aumentar los ingresos de los operadores de ambulancias públicos, como los departamentos de bomberos, dijo Loren Adler, director asociado de la Iniciativa Brookings Schaeffer sobre Políticas de Salud. Eso podría impulsar a los planes de salud a aumentar los copagos de las ambulancias, eliminando algunos de los ahorros para los consumidores derivados de la nueva ley, apuntó Adler.

Jenn Engstrom, directora de CalPIRG, un grupo de defensa que ayudó a impulsar la ley a través de la legislatura, señaló que habrá responsabilidad incorporada, ya que la legislación requiere informes públicos sobre las tarifas de las ambulancias. “Si notamos que las cosas empiezan a dispararse, será necesaria una acción legislativa o una acción local”, dice Engstrom.

Reisz dijo que la compañía de ambulancias que transportó a su hija canceló la factura después que ella dejara en claro que no tenía intención de pagarla, y después que su plan de salud amortiguó el gasto un poco más. Pero, como señala, no todas las personas son abogadas expertas en defender su causa.

Incluso si no eres un maestro de la retórica, puedes tomar medidas sencillas para protegerte contra errores o contra operadores de ambulancias que ignoren la nueva ley.

Revisa tu póliza para conocer tu deducible y cualquier copago o coseguro en caso de que alguna vez necesites una ambulancia. Si recibes una factura por un traslado en ambulancia, no la pagues de inmediato. Consulta la explicación de beneficios de tu aseguradora para asegurarte que lo que [BW3] dice que debes coincida con lo que crees que debería ser el monto de tu costo compartido. Si la factura es más alta, es posible que la compañía de ambulancias esté intentando engañar. Llama a la compañía de ambulancias y diles que deben reducir la factura. Si no lo hacen, presenta una queja ante tu plan de salud e incluye una copia de la factura.

Si no estás de acuerdo con la decisión de tu plan, o el plan tarda más de 30 días en responder, lleva tu queja al regulador.

La nueva ley exige que tu aseguradora te informe si tu plan de salud está regulado por el estado y, por lo tanto, sujeto al estatuto. Si es así, es probable que el regulador sea el Departamento de Atención Médica Administrada.

Puedes comunicarte con esa agencia en línea (www.healthhelp.ca.gov) o por teléfono al 1-888-466-2219. Si tu plan de salud está regulado por el Departamento de Seguros, puedes presentar una queja en línea (www.insurance.ca.gov) o llamar al 1-800-927-4357.

Otro buen recurso es Health Consumer Alliance, que ofrece asistencia legal gratuita en varios idiomas. Llama al 1-888-804-3536.

Este artículo fue producido por  KFF Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation. 

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She was taken to a hospital in Clovis, a city in Fresno County, near where the Reisz family lives. But the severity of Megan’s injuries — four broken ribs and a partially collapsed lung — prompted doctors to transport her 12 miles by ambulance to the Level I trauma center at Community Regional Medical Center in Fresno.

While Megan was still recovering at home from her injuries, she received a $2,400 bill from the ambulance company — after the family’s health plan had paid nearly $2,200.

“When we received the bill, I thought our insurance company was processing the claim incorrectly,” says Jennifer Reisz. An attorney, Reisz says she then spent hours on the phone with the health plan, the ambulance company, and a few consumer advocates. She learned that the ambulance company was not in the health plan’s network and was permitted to bill patients for any uncovered portion of its charges — a practice known as balance billing.

Starting Jan. 1, ground ambulance operators will be barred from doing that because of a new law signed by Democratic Gov. Gavin Newsom. California is the 14th state to provide some protection against balance billing for ground ambulance rides.

At the federal level, an advisory committee established under the No Surprises Act is working on a plan to address the problem nationally.

Both the federal law, which took effect in 2022, and a California law that predates it largely banned balance billing for hospital care and air ambulance services, but not ground ambulance services.

And that is hardly fair, since patients have zero control in a medical emergency over which ambulance company responds, whether it is in network, or how much it will charge.

In California, nearly three-quarters of emergency ground ambulance rides result in out-of-network bills. The average surprise bill for a ground ambulance ride in California is $1,209, the highest in the nation, according to a December study.

The new law, which applies to about 14 million Californians enrolled in state-regulated commercial health plans, limits how much a non-network ambulance operator can charge patients to the amount they would pay for an in-network ambulance.

The law also caps bills for uninsured people, stipulating they can’t be charged more than the Medi-Cal or Medicare rate, whichever is greater. (Medi-Cal is California’s Medicaid program, providing coverage to people with low incomes or disabilities.) And it prohibits ambulance operators and debt collectors from reporting patients to a credit rating agency or taking legal action against them for at least 12 months after the initial bill.

Under current law, people in distress sometimes decline to call an ambulance for fear of a huge bill, putting themselves or a loved one at risk, says Katie Van Deynze, policy and legislative advocate for Health Access California, which sponsored the legislation. With the new law, she says, “they will have peace of mind.”

Existing laws already protect Medicare and Medi-Cal beneficiaries from surprise ground ambulance bills. The new law does not cover the nearly 6 million Californians enrolled in the subset of employer-sponsored health plans that are federally regulated.

The advisory committee working on a federal fix agreed last week on nonbinding proposals that would, among other things, prohibit balance billing for the vast majority of ambulance rides and cap patients’ financial liability at $100. The committee plans to formally report its recommendations to Congress early next year for potential legislation.

Under California’s new law, patients can expect to save an average of nearly $1,100 per emergency ambulance ride and over $800 per nonemergency ride in the first year, according to a legislative analysis conducted this year.

Health plans will be required to pay ambulance operators the rates set by county authorities, which the study said would increase the average amount insurers pay per ride by around $2,000.

Since ambulance rides account for a tiny percentage of overall health plan spending, those increases should not raise premiums by much.

But local authorities might be tempted to hike ambulance rates over time to increase revenue for publicly run ambulance operators, such as fire departments, says Loren Adler, associate director of the Brookings Schaeffer Initiative on Health Policy. That could prompt health plans to raise ambulance copays, offsetting some of the consumer savings from the new law, Adler says.

Jenn Engstrom, director of CalPIRG, an advocacy group that helped shepherd the law through the legislature, notes there will be built-in accountability, since the legislation requires public reporting of ambulance rates. “If we notice that things start to skyrocket, there will be a need for legislative action or local action,” Engstrom says.

Reisz says the ambulance company that transported her daughter wrote off the bill after she made it clear she had no intention of paying it — and after her health plan ponied up a little more. But as she notes, not everyone is a lawyer adept at arguing their cause.

Even if you are no rhetorical wizard, you can take simple steps to protect yourself against errors or ambulance operators that disregard the new law.

Check your insurance policy to know your deductible and any copay or coinsurance should you ever need an ambulance. If you get an ambulance bill, don’t pay it right away. Check your insurer’s explanation of benefits to make sure what it says you owe matches what you think your cost-sharing amount should be. If the bill is higher, the ambulance company may be trying to pull a fast one. Call the ambulance company and tell them they need to knock the bill down. If they don’t, file a complaint with your health plan and include a copy of the bill.

If you disagree with your plan’s decision, or it takes more than 30 days for the plan to respond, take your complaint to the regulator.

The new law requires your insurer to tell you if your health plan is regulated by the state and thus subject to the statute. If it is, the regulator is likely to be the Department of Managed Health Care. You can contact that agency online (www.healthhelp.ca.gov) or by phone at 1-888-466-2219. If your health plan is regulated by the Department of Insurance, you can file a complaint online (www.insurance.ca.gov) or call 1-800-927-4357.

Another good resource is the Health Consumer Alliance, which offers free legal assistance in multiple languages. Call 1-888-804-3536.

This article was produced by KFF Health News, which publishes California Healthline, an editorially independent service of the California Health Care Foundation. 

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Unless a deal is struck, more than 75,000 health workers will walk out for three days from Oct. 4-7, disrupting care for KP patients in California, Colorado, Oregon, Virginia, Washington, and Washington, D.C. The unions represent a wide range of KP health workers, including lab technicians, phlebotomists, pharmacists, optometrists, social workers, orderlies, and support staff.

A strike, if it occurs, would affect most of Kaiser Permanente’s 39 hospitals and 622 medical offices across the U.S., and would disrupt care for many of its nearly 13 million patients. If workers walk off their jobs, “it will start to impact patient care right away,” said John August, director of health care and partner programs at Cornell University’s Scheinman Institute on Conflict Resolution, who is a former head of the union coalition currently negotiating with KP.

“You are immediately subject to problems with not being able to get patients in and out of the hospital. You risk problems with infection control. You’re not going to get meals,” August said.

Arlene Peasnall, Kaiser Permanente’s senior vice president for human resources, said the Oakland, California-based health care giant’s goal is “to reach a mutually beneficial agreement before any work stoppage occurs.” But she also said the nonprofit has plans in place to blunt the impact of a walkout.

“We will be bargaining with Kaiser up until the day we go on strike,” said Caroline Lucas, executive director of the Coalition of Kaiser Permanente Unions, which represents about 40% of KP’s workforce. “Our front-line health care workers are fed up, and we really need Kaiser executives to seize the initiative and move forward on resolving the contract.”

The current contract expires Sept. 30 and, after months of talks, the two sides still disagree over pay and staffing. The coalition wants a $25-an-hour minimum wage across the company. KP executives agree there should be an organization-wide floor, but they’ve proposed $21.

KP prefers varying wage increases across regions, since the cost of living can vary sharply. The coalition, which is pushing for uniform wage increases across all regions, contends that management’s proposal is part of a “divide-and-conquer strategy.” Peasnall said the union’s stance “would prevent us from addressing fair market wages where we need to pay more to attract and retain the best people.”

The unions say their lowest-paid workers can barely make ends meet in the face of soaring prices for food, gasoline, and other essentials. And, they say, KP hospitals and clinics are severely understaffed, forcing workers to put in long hours and fill multiple roles. They argue that management is not moving quickly enough to fill positions and that the quality of care has suffered as patients, some with serious illnesses, often wait months for appointments, face extremely long waits in the emergency room, and experience delays in hospital admissions.

An industrywide labor shortage hangs heavily over the contract talks. The pandemic was particularly brutal for health care workers who often worked long hours in grueling conditions, as colleagues fell ill, died, or quit. Workers say many of the positions that became vacant during the pandemic still have not been filled.

Miriam De La Paz, a secretary in the labor and delivery department of KP’s Downey Medical Center in Southern California and a union steward, said when she is alone on a shift, she is responsible for two labor and delivery stations as well as triage, where patients are prioritized based on the acuity of their cases.

“Imagine if I’m putting this baby in the system and your wife shows up in pain, crying, but I’m not there to register her,” De La Paz said. “I can’t break myself in two.”

Unions want KP to invest more in education, training, and recruitment to fill current openings and create a pipeline of future workers. KP says it is doing so.

Peasnall said KP has already filled more than 9,700 out of 10,000 new coalition-represented jobs the two sides had agreed to create this year. And she said KP’s turnover rate is one-third the industry rate, in part because of “excellent pay and benefits.”

Earlier this month, California lawmakers passed legislation to gradually raise the minimum wage for health care workers in the state to $25 an hour. If Democratic Gov. Gavin Newsom signs the bill into law, KP will have to comply. And nearly 80% of workers represented by the coalition in the current contract talks are in California.

On Sept. 22, as bargaining continued in San Francisco, the unions announced that more than 75,000 of the 85,000 workers they represent would stage the three-day walkout if there’s no deal. Federal law requires 10 days’ notice of strikes at health care facilities. The coalition said it is “prepared to engage in another longer, stronger strike in November,” if no agreement is reached by then.

A coalition spokesperson, Betsy Twitchell, said workers would welcome the Biden administration’s involvement in the talks “because of the importance of these negotiations to millions of patients and 75,000 frontline healthcare workers.”

The unions say KP can afford to be more generous, citing its robust financial health.

Although KP reported a net loss of almost $4.5 billion in 2022, it generated a cumulative net income of nearly $22 billion over the three preceding years — both results driven largely by investment performance. In the first half of this year, KP posted profits of over $3 billion. And it is in a strong position to manage its debt, according to a report earlier this year by Fitch Ratings.

The unions note that Kaiser Permanente’s CEO, Greg Adams, received almost $16 million in compensation in 2021 and that dozens of others in KP management made more than $1 million, according to a KP filing with the IRS.

Peasnall said the compensation of KP’s senior management is less than that of their peers at other health care companies.

A KP walkout would be the latest in a string of worker movements. Strikes have hit Hollywood, hotels, auto manufacturers, and other industries. Public approval of unions is at a nearly 60-year high, according to a Gallup Poll released in August 2022.

Health workers are increasingly engaged, too. Several hospital groups have been hit by strikes, including Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles and numerous facilities belonging to Sutter Health in Northern California, as well as health care organizations in other states.

“There is an atmosphere in the country: It’s labor summer, it’s strike summer, it’s all that,” August said. “That definitely has an influence on union leadership that says, ‘We need to be a part of that.’”

This article was produced by KFF Health News, which publishes California Healthline, an editorially independent service of the California Health Care Foundation. 

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El consultorio ya había cerrado, pero todo el equipo estaba allí esperándome. Uno de ellos me pinchó los globos oculares con un instrumento punzante para drenar el líquido que se había acumulado. Eso alivió la presión y me devolvió la visión.

Pero era el cuarto pico de presión ocular que amenazaba mi visión en nueve días, y los doctores temían que volviera a suceder durante el fin de semana. Así que me fui a la sala de emergencias, donde pasé la noche conectado a un tubo intravenoso que suministraba un poderoso agente antiinflamatorio.

Más tarde, cuando le contaba esta historia a mis amigos y colegas, algunos de ellos no entendían la importancia de la presión ocular o ni siquiera lo que era. “No sabía que se podía medir la presión sanguínea en los ojos”, me dijeron.

La mayoría de las personas consideran que su visión es de suma importancia. Sin embargo, muchas de ellas saben muy poco sobre las enfermedades oculares más graves.

En un estudio de 2016 publicado en JAMA Ophthalmology, basado en una encuesta nacional en línea, casi la mitad de los encuestados dijeron que temían perder la vista más que la memoria, el habla, el oído o sus extremidades. Sin embargo, muchos “no tenían conciencia de enfermedades oculares importantes”, según el estudio.

Un estudio publicado este mes, realizado por Wakefield Research para las organizaciones sin fines de lucro Prevent Blindness y Regeneron Pharmaceuticals, reveló que una cuarta parte de los adultos con mayor riesgo de desarrollar enfermedades de la retina, como degeneración macular y retinopatía diabética, atrasaron la búsqueda de atención médica para sus problemas de visión.

“Se hace mucho menos énfasis en la salud ocular que en la salud general”, afirma Rohit Varma, director fundador del Southern California Eye Institute de Hollywood Presbyterian Medical Center.

Varma dice que, debido a que muchas veces las enfermedades de los ojos no causan dolor y avanzan lentamente, “la gente se acostumbra, y a medida que envejece empieza a pensar, ‘esto es una parte normal del envejecimiento'”. Pero si sintiera un dolor intenso, agrega, la misma persona buscaría atención médica.

Pero para muchos no es fácil tener un examen de la vista o recibir tratamiento. Millones no tienen seguro de salud, otros no pueden pagar su parte del costo, o viven en comunidades donde no hay muchos oftalmólogos.

“El hecho de que la gente sepa que necesita atención médica no significa que pueda pagarla o que tenga acceso a ella”, dice Jeff Todd, director y presidente de Prevent Blindness.

Otro reto que refleja la brecha entre la atención oftalmológica y la atención de salud general es que el seguro médico suele cubrir solo el cuidado de ojos para diagnosticar o tratar enfermedades, excepto en el caso de los niños.

Muchos planes de salud cubren los exámenes de visión de rutina, pero estos generalmente no incluyen el tipo de examen que se utiliza para recetar anteojos y lentes de contacto. Tampoco suelen cubrir el costo de los lentes. En algunos casos se necesita un seguro de visión aparte para estos servicios; consulta con tu plan de salud para saber qué cubre.

Desde que me diagnosticaron glaucoma hace 15 años, he tenido más controles de presión ocular, exámenes de visión, recetas de gotas para los ojos y cirugías láser de los que puedo recordar. Yo no debería subestimar la importancia de mi vista. Y sin embargo, cuando mis ojos se llenaron de esa niebla que empañaba mi visión en marzo pasado, me sentí extrañamente optimista.

Resultó que esos picos de presión en serie habían sido provocados por una reacción adversa a las gotas a base de esteroides que me recetaron tras una operación de cataratas. Mi oftalmólogo me dijo más tarde que había estado “a pocas horas” de perder la vista.

Espero que mi experiencia de estar cerca de la ceguera inspire a la gente a ser más consciente de sus ojos.

Los anteojos o los lentes de contacto pueden marcar una gran diferencia en la calidad de vida de una persona al corregir los errores de refracción, que afectan a 150 millones de estadounidenses. Pero no hay que ignorar el riesgo de los trastornos oculares mucho más graves, que pueden sorprendernos. En muchos casos se pueden controlar, si se detectan a tiempo.

El glaucoma, que afecta a unas 3 millones de personas en Estados Unidos, ataca primero la visión periférica y puede causar daños irreversibles en el nervio óptico. Es hereditario y es cinco veces más prevalente en las personas afroamericanas que en la población general.

Casi 10 millones de personas en este país tienen retinopatía diabética, una complicación de la diabetes que ocurre cuando se dañan los vasos sanguíneos de la retina. Y unas 20 millones de personas de 40 años o más tienen degeneración macular, una enfermedad de la retina asociada con el envejecimiento que, con el tiempo, disminuye la visión central.

Las cataratas causan opacidad en el cristalino, la lente natural del ojo. A medida que las personas envejecen, es muy común que las desarrollen: la mitad de las personas de 75 años o más las tienen. Las cataratas pueden causar ceguera, pero se tratan con cirugía.

Si tienes más de 40 años y no te has realizado un examen ocular completo en un tiempo, o nunca, pónlo en tu lista de tareas pendientes. Y hazlo antes de esa edad si tienes diabetes, antecedentes familiares de glaucoma o si eres una persona afroamericana o parte de otro grupo racial o étnico con alto riesgo de ciertas enfermedades oculares.

Y no te olvides de los más jóvenes. Múltiples afecciones oculares pueden afectar a los niños. Los errores de refracción, tratables con lentes correctivas, pueden causar problemas más adelante en la vida si no se tratan lo suficientemente temprano.

Los estilos de vida saludables también benefician a tus ojos. “Todo lo que ayuda a tu salud general ayuda a tu visión”, dice Andrew Iwach, vocero clínico de la Academia Americana de Oftalmología y director ejecutivo del Glaucoma Center of San Francisco.

Reduce el estrés, haz ejercicio regularmente y sigue una dieta saludable. También deja de fumar. Aumenta el riesgo de enfermedades oculares graves.

Y considera adoptar hábitos que protejan tus ojos de lesiones: usa lentes de sol cuando estés al aire libre, descansa de la pantalla de tu computadora y teléfono celular regularmente, y usa anteojos protectores cuando trabajes en la casa o practiques deportes.

El sitio web de Prevent Blindness ofrece información sobre prácticamente todo lo relacionado con la salud ocular, incluyendo el seguro. Otras buenas fuentes son el sitio EyeSmart de la Academia Americana de Oftalmología y el Instituto Nacional del Ojo.

Así que lee y comparte lo que has aprendido. “Cuando te reúnas con tu familia para las fiestas”, dice Iwach, “si no sabes de qué hablar, habla de tus ojos”.

Esta historia fue producida por KFF Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

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